Disturbi del comportamento e riabilitazione didattica e mfamiliare
Disturbi
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
I Disturbi del Comportamento rappresentano uno dei disturbi più diffusi tra bambini e ragazzi, seppure queste problematiche si presentino in diverse forme. Tali disturbi sono principalmente caratterizzati da difficoltà di controllo e gestione delle emozioni e da una compromessa capacità di conformare il proprio comportamento alle richieste dell’ambiente. I bambini affetti da tali disturbi sembrano facciano fatica a prendere in considerazione il punto di vista altrui pretendendo che i loro desideri e bisogni abbiano la priorità su tutto e su tutti. Frequentemente sono riscontrabili aggressività, rabbia, oppositività, provocazione e trasgressione di norme sociali e morali. Il rendimento scolastico è spesso altalenante e al di sotto delle reali capacità intellettive. Le manifestazioni più facilmente riscontrate sono tre:
▪ Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD)
▪ Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP)
▪ Disturbo della Condotta (DC)
▪ Disturbo dell’Adattamento (DA)
Disturbo da Deficit dell’Attenziobe ed Iperattivita’ (ADHD)
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Che cos’è?
Il Disturbo da Deficit d’Attenzione ed Iperattività (ADHD) è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo. Esso include disattenzione, impulsività e iperattività .
I bambini che ne sono affetti sono disattenti e facilmente distraibili da stimoli non pertinenti e manifestano difficoltà ad organizzare e completare le proprie attività, a causa dell’incapacità di mantenere l’attenzione sul compito. Questi problemi derivano sostanzialmente dall’incapacità del bambino di regolare il proprio comportamento in funzione del trascorrere del tempo, degli obiettivi da raggiungere e delle richieste dell’ambiente (spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di inattenzione nei compiti a scuola, nel lavoro o in altre attività; ha difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco; sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente ecc.). L’impulsività, invece, si caratterizza come impazienza, difficoltà a dilazionare risposte ed intrusività sociale (spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno, agisce senza tener conto delle conseguenze; ecc.). L’iperattività è caratterizzata dall’agitazione motoria (spesso muove le mani con irrequietezza, scorazza dovunque in modo eccessivo, è costantemente in movimento; ha difficoltà a svolgere compiti o attività tranquille; è molto impaziente; ecc.).
È bene precisare che l’ADHD non è una normale fase di crescita che ogni bambino deve superare, non è nemmeno il risultato di una disciplina educativa inefficace, e tanto meno non è un problema dovuto alla «cattiveria» del bambino.
Tale disturbo può presentarsi assieme ad altri disturbi quali: il Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP), il Disturbo della Condotta (DC), i Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA) e della comunicazione; è comune, inoltre, l’associazione con i Disturbi dell’Evacuazione, quelli da Abuso di Sostanze, i Disturbi d’Ansia; sono anche associati i Disturbi Depressivi, il Disturbo Bipolare, il Disturbo da Tic e una forma complessa di Disturbo d’Ansia con componente ossessivo-compulsiva.
Il quadro clinico del paziente con ADHD può essere peggiorato dalla presenza di alcuni fattori cognitivo-emozionali che si associano al disturbo: scarsa capacità di tolleranza della frustrazione, insicurezza, bassa autostima e condotte regressive come l’isolamento e un’eccessiva dipendenza da figure significative.
Per effettuare diagnosi, devono essere soddisfatti i seguenti criteri:
▪ Le manifestazioni comportamentali del disturbo/sintomi si devono presentare prima dei 7 anni di età;
▪ I problemi causati dai sintomi si devono manifestare in almeno due contesti significativi (es. scuola, famiglia);
▪ I sintomi devono compromettere il rendimento scolastico, lavorativo e/o sociale;
▪ I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, Schizofrenia o altri Disturbi Psicotici oppure che non siano meglio giustificati da altri disturbi mentali (es. Disturbi dell’Umore, Disturbi Ansiosi, Disturbi Dissociativi o Disturbi di Personalità).
A seconda della prevalenza di sintomi, si può diagnosticare il sottotipo disattento (I), iperattivo-impulsivo (II) o combinato.
Quando nasce e chi colpisce?
Il disturbo ha una prevalenza dal 3 al 7% nei bambini in età prescolare, ed è più frequente nei maschi che nelle femmine.
Perché nasce?
Tra i fattori predisponenti si riscontrano:
▪ fattori genetici,
▪ fattori ambientali, prenatali e perinatali: esposizione ad alcol e fumo durante la gravidanza e i primissimi anni di vita, complicanze durante la gravidanza e il parto, infezioni prese durante la gravidanza, alla nascita o nei primi anni di vita; sofferenza fetale, asfissia perinatale, sofferenze cerebrali post-natali, quali traumi o convulsioni,
▪ disturbi del comportamento nei genitori,
▪ disturbi dell’umore, soprattutto di tipo depressivo nella madre,
▪ fattori traumatici durante l’infanzia: esperienze di allontanamento dalla famiglia, violenze e abusi,
▪ modalità educative e relazionali inadeguate: incoerenza e ambiguità educativa, lassismo, eccessiva durezza, alternanza di lassismo e durezza.
Quali conseguenze?
Il deficit attentivo, l’impulsività e l’iperattività che caratterizzano questi ragazzi interferiscono con la qualità della loro vita sociale, provocando un impoverimento delle relazionali interpersonali, oltre che della performance scolastica.
Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP)
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Che cos’è?
I ragazzini che presentano un Disturbo Oppositivo-Provocatorio sono descritti come disubbidienti, insofferenti alle regole, provocatori e aggressivi. Sembrano perdere il controllo del proprio comportamento, con improvvisi scatti d’ira. Non sopportano le prescrizioni, verso le quali sviluppano un atteggiamento di sfida e manifestano un comportamento ostile.
La diagnosi è appropriata se è presente una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi. Rispetto ai bambini della stessa età mentale questi soggetti presentano un’aggressività molto più invalidante e difficilmente modificabile. Sono arrabbiati, risentiti, insofferenti, non accettano l’autorità degli adulti e vi si ribellano apertamente. Lottano continuamente con i
genitori, sono spesso suscettibili o facilmente irritati dagli altri; dispettosi e vendicativi. Tale comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
Quando nasce e chi colpisce?
Tale disturbo è molto comune nei bambini di età prescolare e negli adolescenti. Ha maggiore prevalenza tra i maschi che tra le femmine. Il numero dei sintomi tende ad aumentare con l’età.
Perché nasce?
Una prima ipotesi relativamente alle cause del disturbo sostiene che alla base del disturbo ci sia un’ipofunzionalità del sistema dopaminergico, il quale è implicato nelle connessioni funzionali di quelle aree encefaliche che regolano l’attività motoria. Una seconda ipotesi, il modello psicogenetico ritiene, invece, che il comportamento iperattivo e la disattenzione siano delle risposte maladattive legate a situazioni conflittuali. Il bambino, in altre parole, manifesterebbe il suo malessere (ansia, disagio, bassi livelli d’autostima) attraverso questo particolare modo di entrare in relazione con gli altri.
Quali conseguenze?
Le conseguenze del disturbo sono scarso rendimento, mancanza d’integrazione nel gruppo classe, rifiuto da parte di compagni e insegnanti ed, infine, isolamento. Nella terza infanzia, che corrisponde al periodo in cui si passa dall’età infantile all’adolescenza, la probabilità di successo accademico e sociale per questi ragazzi è ridotta al minimo ed è in questa fase che si verifica la nascita delle bande, delle baby-gangs, cioè gruppi di giovani che condividono storie di insuccessi e rifiuti.
Disturbo della Condotta (DC)
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Che cos’è?
I ragazzini che presentano questo disturbo esibiscono una forte aggressività, manifestano comportamenti antisociali e una persistente violazione dei diritti fondamentali degli altri o delle regole sociali condivise dalla comunità in cui vivono.
A differenza dei soggetti DOP, essi non si limitano alle provocazioni, alle prepotenze, al rifiuto dell’autorità, ma manifestano comportamenti che sconfinano nella violenza e nella crudeltà. Possono provocare danni fisici a persone e animali, rivolgere la propria distruttività verso gli oggetti o le proprietà altrui, incendiandole, danneggiandole con il preciso intento di causarne una grave compromissione, o solo per la voglia di divertirsi.
Hanno scarsa empatia e scarsa attenzione per i sentimenti, il benessere e i desideri degli altri, si mostrano pronti a manipolare chi gli sta vicino, al fine di ottenerne dei vantaggi, e raramente mostrano sensi di colpa o rimorsi per i loro comportamenti.
Per porre diagnosi di DC il bambino o l’adolescente devono esibire tali comportamenti per almeno 6 mesi ciò deve causare un
impoverimento del loro funzionamento sociale e lavorativo/scolastico.
Se l’esordio è precoce il quadro clinico è più grave: sono presenti menomazioni più marcate nel funzionamento sociale, maggiori problemi temperamentali, cognitivi e neuropsicologici, oltre che una storia familiare per tale disturbo, e ambienti familiari peggiori. La prognosi, in questo caso, è peggiore dei casi di DC ad esordio adolescenziale.
Nella diagnosi è importante tener conto della frequente comorbilità con l’ADHD ed effettuare una diagnosi differenziale con i disturbi dell’umore, per le comuni caratteristiche di irritabilità, agitazione e comportamenti aggressivi.
Quando nasce e chi colpisce?
I dati mostrano una frequenza maggiore dei comportamenti tipici di tale disturbo nei maschi d’età inferiore ai 18 anni, rispetto alle femmine. In genere si riscontra una maggiore diffusione negli ambienti urbani, piuttosto che in quelli rurali, e nei contesti con condizioni socioeconomiche medio-basse. È dimostrato, inoltre, che i figli di genitori con Disturbo Antisociale di Personalità e Dipendenza da Alcool, ne sono colpiti molto più frequentemente rispetto ai coetanei che hanno al loro fianco figure di accudimento più stabili e affidabili.
Perché nasce?
Le cause del disturbo sono riconducibili ai seguenti fattori:
▪ Fattori parentali: condizioni familiari caotiche, liti frequenti tra i genitori, norme educative contraddittorie, disciplina molto rigida e da maltrattamenti fisici o sessuali; ecc.
▪ Fattori socioculturali: condizioni socioeconomiche basse che portano i giovani a vedersi negata la possibilità di raggiungere lo status sociale desiderato per vie legittime, decidendo così di intraprendere strade socialmente inaccettabili.
▪ Fattori psicologici: il rifiuto e l’abbandono portano questi ragazzi ad essere arrabbiati con il mondo e a non tollerare le situazioni frustranti. Avendo un equilibrio interno molto instabile, non mostrano interesse per gli altri e non presentano alcun tipo di rimorso.
▪ Fattori neurobiologici: in alcuni bambini con Disturbo della Condotta è stata osservata una ridotta funzione noradrenergica.
▪ Abuso e maltrattamento: soggetti che sono stati esposti a violenze e maltrattamenti fisici possono, avere delle difficoltà ad esprimere verbalmente le loro emozioni ed i loro sentimenti.
Quali conseguenze?
A causa del loro egoismo e della loro incapacità ad instaurare relazioni durevoli, positive e stabili si ritrovano spesso ad essere isolati. Cercano, così, rifugio nelle bande, aggravando ancor più la loro condizione di disadattati.
Inoltre tale disturbo è associato ad una scarsa inibizione sessuale, all’utilizzo precoce di stupefacenti, di alcool, ad attività molto pericolose, a idee e tentativi di suicidio.
Disturbo dell’Adattamento (DA)
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Che cos’è?
La diagnosi di Disturbo dell’Adattamento (DA) è appropriata nei casi in cui, entro tre mesi dall’esordio di un evento stressante, come la separazione dei genitori, o una malattia, si presenti una reazione di disadattamento che si manifesta con sintomi simili al Distrubo della Condotta (per es. assenze ingiustificate da scuola, vandalismo, guida spericolata, risse, inadempienza verso le responsabilità legali), ma con durata più breve e prognosi migliore.
Il DSM-IV elenca sei sottotipi.
▪ Il DA più frequentemente diagnosticato è quello con Umore Depresso e riguarda disturbi dove predominano stato depressivo, pianto, sentimenti di disperazione.
▪ Il DA con Ansia riguarda casi di tensione, preoccupazione, irrequietezza, nervosismo, paura di separazione nei bambini.
▪ Il DA con Ansia e Umore Depresso Misti presenta sintomi combinati dei due precedenti.
▪ Il DA con Alterazione della Condotta riguarda soprattutto adolescenti, dove la reazione dolorosa a cambiamenti o eventi con impatto emozionale può comportare risposte aggressive, provocatorie, assenze da scuola, vandalismi, violazioni della legge o delle regole, alterazioni del comportamento in gruppo e in ambito scolastico.
▪ Il DA con Alterazione Mista dell’ Emotività e della Condotta presenta sintomi combinati dei precedenti, ad esempio ansia, depressione e alterazioni della condotta.
▪ DA non specificato riguarda reazioni maladattive (lamentele fisiche, ritiro sociale ecc.) a fattori psicosociali stressanti che non sono classificati negli altri sottotipi elencati.
Quando nasce e Chi colpisce?
Tale disturbo è più frequente negli adolescenti. Nei bambini può comportare aspetti regressivi del comportamento, come ad esempio tornare a succhiarsi il pollice o bagnare il letto.
Perché nasce?
Nell’età dello sviluppo comuni cause di DA sono difficoltà e insuccessi scolastici, separazioni e divorzio dei genitori, cambiamenti nel rapporto con fratelli o genitori, morte di un nonno, inizio della scuola, cambiamenti di classe o di scuola, cambiamenti nella vita di gruppo.
Altre cause sono rintracciabili nell’ incoerenza educativa: alternanza di atteggiamento passivo nei confronti dei comportamenti aggressivi del bambino e momenti di aggressività esplicita che sconfina nel rifiuto; relazioni affettive povere; modalità relazionali contraddittorie del caregiver, a volte passivo e sottomesso, altre eccessivamente aggressivo e rifiutante.
L’elemento chiave per tutti i DA è l’incapacità del soggetto di affrontare e superare l’evento ed è questo, e non l’evento in sé la causa del disturbo.
L’esperienza clinica suggerisce che i fattori favorenti un maggior rischio di sviluppo di DA sono costituiti da eventi o cambiamenti con elevato valore soggettivo (simbolico), da ridotte o compromesse capacità di gestione dell’evento o crisi, da ridotto senso di controllo sulla situazione, da percezione di perdita, da bassi livelli di supporto familiare e sociale, da altri eventi stressanti negativi pregressi o concomitanti.
Quali conseguenze?
Per definizione il DA ha durata limitata e buona prognosi. Se l’evento traumatico persiste il DA può continuare. Se i sintomi si aggravano e la funzionalità è ulteriormente compromessa, si entra in categorie di maggiore gravità psicopatologica: un DA con Umore Depresso può evolvere in una diagnosi di Depressione Maggiore e un DA con Ansia in un Disturbo d’Ansia Generalizzato